ఆరోగ్య బీమా క్లెయింలో మతలబు ఏమిటి?

వంశీధర్ కు ఒక రోజు తల తిరుగుతూ ఉంటే హాస్పిటల్ కు వెళ్లాడు. వాళ్లేమో ఆ పరీక్షలు, ఈ పరీక్షలు అంటూ అతడ్ని ఆస్పత్రిలో చేర్పించుకుని మూడు రోజుల పాటు ఉంచారు. ఈ మూడు రోజుల్లో వంశీధర్ ఎలాంటి ఆందోళన చెందలేదు. 'ఆరోగ్య బీమా ఉంది కదా, ఏటా 23వేల రూపాయల ప్రీమియం చెల్లిస్తున్నాను, ఏం కాదులే' అంటూ నిశ్చింతగా ఉన్నాడు. కానీ క్లెయిమ్ విషయంలో బీమా కంపెనీ స్పందన చూసి కంగుతిన్నాడు. 42 వేల రూపాయల బిల్లును స్వయంగా చెల్లించి ఉసూరుమంటూ వెనుదిరిగాడు. ఈ మూడు రోజులపాటు ఆస్పత్రిలో తీసుకున్న వైద్యం నగదు రహిత చికిత్సల పరిధిలోకి రాదని బీమా కంపెనీ తరఫున టీపీఏ నుంచి సమాధానం వచ్చింది. అయితే, ఈ స్పందన వంశీధర్ కు ఏ మాత్రం సహేతుకుంగా అనిపించలేదు.

పట్టి పట్టి చూడండి 

ఆరోగ్య బీమా పాలసీ తీసేసుకున్నాం కదా? అని అనుకుంటే చాలదు. అందులో ఉన్న మినహాయింపులు, క్లెయిమ్ విషయంలో, చికిత్సా వ్యయాల్లో ఉన్న పరిమితుల గురించి సంపూర్ణంగా తెలుసుకోవాలి. దానివల్ల క్లెయిమ్ ల విషయంలో కనీస ప్రాథమిక అవగాహన ఉంటుంది. పాలసీ తీసుకునే ముందు ఉన్న వ్యాధులకు కూడా కవరేజీ ఉంటుందా? లేదా? అనే విషయాన్ని తెలుసుకోవాలి. అప్పటి వరకు ఉన్న వ్యాధుల సమాచారాన్ని తెలియజేసి వాటికి కూడా కవరేజీ కోరవచ్చు. సాధారణంగా అప్పటి వరకు ఉన్న వ్యాధులకు వెంటనే కాకుండా ఏడాది తర్వాత లేదంటే మూడు నాలుగేళ్ల తర్వాత నుంచి కవరేజీ వర్తిస్తుందని కంపెనీలు నిబంధన విధిస్తాయి. ఆ గడువు తర్వాత నుంచి ముందస్తు వ్యాధులకు కూడా నిశ్చింతగా కవరేజీ పొందవచ్చు. ఈ వేచి ఉండే కాలం అనేది వ్యాధులను బట్టి మారుతుంది. అందుకే పాలసీ నిబంధనలను పూర్తిగా తెలుసుకోవాలి. ఒకవేళ ముందస్తు వ్యాధుల సమాచారాన్ని తెలియజేయకుంటే.. సమాచారాన్ని కప్పిపెట్టారంటూ క్లెయిమ్ లను కంపెనీలు తిరసర్కించే ప్రమాదం ఉంది. కాబట్టి ముందస్తు వ్యాధులు, అనారోగ్యం ఇతరత్రా సమాచారాన్ని విధిగా తెలియచేయడం బాధ్యత. 

నిబంధనలు నచ్చకపోతే వదిలించుకోండి

ఫ్రీలుక్ పీరియడ్ అంటూ పాలసీ జారీ తర్వాత బీమా కంపెనీలు కనీసం 15 రోజుల గడువు ఇస్తున్నాయి. పాలసీ పత్రాన్ని సమగ్రంగా చదివి సందేహలు ఉంటే కంపెనీని సంప్రదించాలి. సంతృప్తికరమైన సమాధానం రాకుంటే, పాలసీ పత్రంలోని నిబంధనల పట్ల అయిష్టంగా ఉంటే రద్దు కోరవచ్చు. కట్టిన ప్రీమియంలో కొంత మొత్తాన్ని మినహాయించుకుని మిగిలిన మొత్తాన్ని చెల్లిస్తాయి. పాలసీ ప్రపోజల్ పత్రాలను స్వయంగా పూరించడం వల్ల చిదంబర రహస్యాలు తెలుస్తాయి. 

పరిమితులూ ఉన్నాయి

చికిత్సా వ్యయాల్లో పరిమితులు కూడా ఉంటాయి. ఆస్పత్రిలో రూమ్ చార్జీలు, ఐసీయూ చార్జీలు తదితర విషయాల్లో రోజుకు ఇంత మేరకే చెల్లిస్తామని సబ్ లిమిట్స్ ఉంటాయి. ఆస్పత్రిలో కనీసం ఒక రోజు పాటు ఉంటేనే క్లెయిమ్ చేసుకోవడానికి అవకాశం ఉంటుంది. కొన్ని పాలసీలు డే కేర్ సదుపాయాన్ని కూడా అందిస్తున్నాయి. అంటే ఆస్పత్రిలో చేరకపోయినా, వైద్య పరీక్షలు, చికిత్సలకు అయ్యే మొత్తాన్ని తిరిగి పొందవచ్చు.

ఆస్పత్రిలో చేరిన వెంటనే

ఏదైనా అనారోగ్యంతో ఆస్పత్రిలో చేరితే వెంటనే ఇన్సూరెన్స్ కంపెనీకి సమాచారం అందించాలి. అన్ని ముఖ్యమైన ఆస్పత్రుల్లో బీమా విభాగం ఉంటుంది. వారి ద్వారా సమాచారాన్ని తెలియజేయవచ్చు. ఆస్పత్రిలో చేరిన 48 గంటల తర్వాత తెలియజేయడం వల్ల క్లెయిమ్ తిరస్కరణకు గురికావచ్చు. ప్రణాళిక ప్రకారం ఏదేనా చికిత్స కోసం ఫలానా రోజు ఆస్పత్రిలో చేరదామని నిర్ణయించుకుంటే చేరే ముందే ఇన్సూరెన్స్ కంపెనీకి సమాచారం అందించి ఆమోదం తీసుకోవడం ఉత్తమం. 

ఇలా అయితే తిరస్కరణే!

క్లెయిమ్ పత్రాలు సరిగా లేకుంటే కంపెనీలు నిర్మొహమాటంగా తిరస్కరిస్తాయి. ఎక్స్ రే, సోనోగ్రఫీ తదితర పరీక్షలకు డాక్టర్ ఆమోదం లేకుంటే వాటికి సంబంధించిన చెల్లింపులను నిలిపివేస్తాయి. ఆస్పత్రుల నుంచి పంపే క్లెయిమ్స్ పత్రాల్లో వివరాల నమోదులో తప్పిదం జరిగినా తిరస్కరణకు గురికావచ్చు. ఆస్పత్రి నుంచి డిశ్చార్జ్ అయిన వారం రోజుల్లోగా క్లెయిమ్ పత్రాలను కంపెనీకి సమర్పించాల్సి ఉంటుంది. డిశ్చార్జ్ అనంతరం ఖర్చులకు కూడా బీమా క్లెయిమ్ చేసుకునేట్లయితే 60 రోజుల్లోగా బీమా కంపెనీకి దరఖాస్తు చేసుకోవాల్సి ఉంటుంది. 

మోటారు, హెల్త్ ఇన్సూరెన్సుల్లో తిరస్కరణలు ఎక్కువగా ఉంటుంటాయి. ‘ప్రొసీజర్ వజ్ నాట్ మెడికల్లీ నెసెస్సరీ’ అంటూ వైద్య బీమా కంపెనీలు తిరస్కరిస్తుంటాయి. సాధారణంగా ప్రైవేటు ఆస్పత్రులు రోగి నుంచి ఎక్కువ రాబట్టుకోవాలని అవసరం లేని పరీక్షలు కూడా చేస్తుంటాయి. అలాంటి అడ్డగోలు ఖర్చులకు బీమా కంపెనీలు చెల్లింపులు చేయవు. 

తీసుకున్న చికిత్స పాలసీ పరిధిలో లేకుంటే, క్లెయిమ్ ఫామ్ సరిగా పూర్తి చేయకుంటే, అవసరం లేని చికిత్సలను ఆస్పత్రుల్లో చేసినట్టయితే, సరైన సమయంలోపు క్లెయిమ్ కు దరఖాస్తు చేసుకోకుంటే తిరస్కరణకు గురికావచ్చు. అయితే, తిరస్కరణకు గల కారణాన్ని ఇన్సూరెన్స్ కంపెనీ లేదా కంపెనీ తరఫున టీపీఏ తెలియజేస్తుంది. ఈ కారణం సహేతుకంగా లేదని భావిస్తే, తగిన అర్హత ఉందని భావిస్తే మీరు మరోసారి కంపెనీని సంప్రదించవచ్చు. జీవిత బీమానే కాదు... ఏ బీమా పాలసీ అయినా మనుగడ లేకుంటే బీమా వర్తించదు. కనుక నిర్ణీత గడువులోపు ప్రీమియం చెల్లించి పాలసీ ల్యాప్స్ కాకుండా చూసుకోవాలి. 

తిరస్కరణకు గురైతే...

క్లెయిమ్ పత్రాన్ని మరోసారి సమగ్రంగా పరిశీలించండి. పేరు, పాలసీ నంబర్, ఇతర సమాచారం సరిగ్గా ఉన్నాయా? లేదా? సరి చూసుకోవాలి. ఏదైనా తప్పిదం, పొరపాటును గుర్తిస్తే సరిచేసి మళ్లీ మీ క్లెయిమ్ ప్రక్రియను తిరిగి ప్రారంభించాలని టీపీఏను కోరాలి. అలాగే, పాలసీ క్లెయిమ్ పత్రంతోపాటు జతపరిచిన మిగిలిన వాటిని కూడా సమగ్రంగా పరిశీలించి ఏవైనా మిస్ అయితే వాటిని జతచేయాలి. వైద్యపరంగా అనవసరంగా చికిత్స చేశారన్న కారణంతో క్లెయిమ్ తిరస్కరణకు గురైతే... వైద్య సలహా తీసుకోండి. అర్హత ఉంటే సరైన సమగ్ర వివరాలతో తిరిగి మరోసారి దరఖాస్తు చేసుకోవాలి. ఒకసారి తిరస్కరించినప్పటికీ తిరిగి మళ్లీ దరఖాస్తుకు అవకాశం ఉంటుంది. ఆరోగ్య బీమా కంపెనీ స్పందన సరిగా లేకుంటే, లేదా 30 రోజుల్లోపు క్లెయిమ్ కు సంబంధించి ఎలాంటి స్పందన లేకుంటే... తదుపరి 30 రోజుల్లోపు హెల్త్ ఇన్సూరెన్స్ అంబుడ్స్ మెన్ ను ఆశ్రయించి లిఖిత పూర్వక ఫిర్యాదు అందజేయడం ద్వారా తగిన న్యాయం పొందవచ్చు.